Cuotas moderadoras y copagos 2025

Las cuotas moderadoras y copagos son aportes en dinero que se cancelan cuando los afiliados y beneficiarios de una EPS acuden a recibir servicios y a reclamar medicamentos. Este aporte contribuye a financiar el Sistema de Seguridad Social en Salud.

COPAGOS:

Aplican para los beneficiarios del régimen contributivo y para los afiliados del régimen subsidiado, con las excepciones enmarcadas en la ley, las cuales pueden consultarse en nuestra Carta de Deberes y Derechos.

• Deben aplicarse a todos los servicios y tecnologías en salud a que tienen derecho los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, incluidos los servicios complementarios identificados en la herramienta tecnológica MIPRES, salvo lo establecido en el decreto1652 de 2022.
• Los tratamientos ambulatorios que se realizan en varios tiempos o en sesiones como los procedimientos odontológicos y de terapias para la rehabilitación estarán sujetos al cobro de un copago por la totalidad del tratamiento. Dicho copago podrá ser cancelado proporcionalmente por cada sesión si así lo solicita el paciente.

EXCEPCIONES PARA EL COBRO DE COPAGOS

• Eventos y servicios de alto costo en el régimen contributivo y subsidiado.
• Atención en el servicio de urgencias para los pacientes clasificados en las categorías de triage I, II, y III.
• Intervenciones individuales de las rutas integrales de atención en salud y atenciones de enfermedades transmisibles de interés en salud pública, que se especifican en el Decreto 1652 de 2022.

POBLACIÓN QUE NO CANCELA COPAGOS

• Niños durante primer año de vida.
• Complicaciones derivadas del parto.
• Población con clasificación UNO mediante encuesta del Sisbén.
• Poblaciones especiales que se identifiquen mediante listado censal:
  – Niños, niñas, adolescentes y jóvenes en proceso administrativo para el restablecimiento de sus derechos. – Población perteneciente al Sistema de Responsabilidad Penal para Adolescentes a cargo del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar – ICBF.
  – Menores desvinculados del conflicto armado bajo la protección del ICBF.
  – Población infantil vulnerable bajo protección en instituciones diferentes al ICBF.
  – Adultos mayores de escasos recursos y en condición de abandono que se encuentren en centros de protección.
  – Comunidades indígenas
  – Población privada de la libertad a cargo de las entidades territoriales del orden departamental, distrital o municipal que no cumpla las condiciones para cotizar al Sistema General de Seguridad Social en Salud e inimputables por trastorno mental en cumplimento de medida de seguridad.
  – Población habitante de calle.
  – Adultos entre 18 y 60 años, en condición de discapacidad, de escasos recursos y en condición de abandono que se encuentren en centros de protección.

CUOTAS MODERADORAS:

Aplican para los cotizantes y beneficiarios del régimen contributivo cuando asiste a los siguientes servicios:

• Consulta externa médica y odontológica.
• Consulta externa especializada médica y odontológica.
• Consulta externa por nutricionista, optometría, foniatría y fonoaudiología; fisioterapia, terapia respiratoria, terapia ocupacional y psicología.
• Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos.
• Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico ordenados en forma ambulatoria. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella.
• Exámenes de diagnóstico por imagenología correspondientes a radiología general y ecografías, ordenados en forma ambulatoria excepto cuando hagan parte integral de un procedimiento quirúrgico ambulatorio sujeto al cobro de copago. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella.
• Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando se trate de pacientes clasificados en las categorías de triage IV y V. En todo caso, no podrá exigirse el pago anticipado de la cuota moderadora como condición para la atención en los servicios de urgencias.

EXCEPCIONES DE CUOTA MODERADORA

• Los afiliados al régimen subsidiado, en todos los servicios que requieran.
• Los afiliados en el régimen contributivo que deban someterse a prescripciones regulares en los siguientes diagnósticos con sus tratamientos integrales, priorizados por su impacto en la salud de la población afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud:
  – Atención de pacientes con diabetes mellitus tipo I y II.
  – Atención de pacientes con hipertensión arterial.
  – Atención del paciente trasplantado. – Atención de pacientes con enfermedades huérfanas y ultra huérfanas.
  – Alteraciones nutricionales en personas menores de 5 años (anemia o desnutrición aguda).
  – Problemas o trastornos mentales.
  – Atención de pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
  – Las intervenciones individuales de las rutas integrales de atención en salud y atenciones de enfermedades transmisibles de interés en salud pública, que se especifican en el decreto 1652 de 2022.

POBLACIÓN QUE NO CANCELA CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS EN LOS DOS REGÍMENES

• Población menor a 18 años con las siguientes patologías confirmadas o sospecha de las mismas, hasta tanto el diagnóstico no se descarte: – Cáncer – Aplasia medular – Síndrome de falla medular – Desórdenes hemorrágicos Hereditarios – Enfermedad hematológicas congénitas -Histiocitosis y desórdenes histiocitarios
• Las personas mayores de edad, a quienes se les practique vasectomía o ligadura de trompas.
• Niños, niñas y adolescentes del Sisbén 1 y 2 con discapacidades físicas, sensoriales y cognitivas, enfermedades catastróficas y ruinosas que sean certificadas por el médico tratante.
• Los niños, niñas y adolescentes, víctimas de violencia física o sexual, debidamente certificados por las autoridades competentes, hasta que médicamente se indique su recuperación.
• Mujeres víctimas de violencia física o sexual, debidamente certificadas por las autoridades competentes, hasta que médicamente se indique su recuperación.
• Víctimas del conflicto armado interno.
• Las personas con cualquier tipo de discapacidad, que requieran servicios relacionados con su rehabilitación.
• Víctimas de lesiones causadas por el uso de ácidos o sustancia similar o corrosiva, o por cualquier elemento que generen daño o destrucción al entrar o tener contacto con el tejido humano y generen algún tipo de deformidad o disfuncionalidad. Incluye los servicios, tratamientos médicos y psicológicos, procedimientos e intervenciones necesarias para restituir la fisionomía y funcionalidad de las zonas afectada.
• Las personas, incluidos los niños, niñas y adolescentes que hagan uso del derecho a morir con dignidad.
• Los veteranos afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud respecto de los servicios de salud que se brinden para la recuperación integral de secuelas físicas y psicológicas.
• Las personas que padecen epilepsia y que se les garantiza el tratamiento integral cuando no puedan asumirlo por su condición económica.

• 10 enero, 2025
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• Editor Comunicaciones